Formulir Pendaftaran (Gelombang 1)



Data Diri (Sesuaikan dengan ijasah sebelumnya)

Untuk pendaftaran jurusan Kebidanan, Keperawatan dan Pasca Sarjana, pendaftaran langsung di kampus UNSIQ

Nama :
No Induk Kependudukan : Cek di Kartu Keluarga
Tempat/Kota lahir :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Gol. Darah :
Alamat lengkap :
Detail Alamat    
  Kode Kecamatan : [Lihat Daftar Kode]
  Kecamatan :
  Kabupaten :
  Propinsi :
       
  Kelurahan/Desa :
  RT/RW : /
  Kode Pos :
Agama :
Jns/Nomer Identitas  
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
E-Mail :
No Handphone :
Nama Sekolah Sebelumnya :
Jurusan Pendidikan Sebelumnya :
NISN :
Foto (jpg 120x200px) :
   
Tanggal Ujian Seleksi : 07:30
Jurusan yang dipilih :
Jurusan yang tidak tampil adalah jurusan yang sudah ditutup pendaftarannya (kuota penuh)
Untuk kebidanan dan pasca sarjana silahkan daftar ke UNSIQ langsung
 
Jurusan pilihan kedua